北京医院杨杰孚：老年心力衰竭的诊治特点

欲走坏留

作者：赵广娜
我们先来说一下什么是老年人，不同的国家对老年人的定义是不同的，WHO提到老年人是大于60岁的人，而美国是大于65岁。临床医生把老年患者分为：老人：65-80岁，高龄老人：大于80岁。
在全球范围内，人口老龄化正在加速，目前，全球60岁以上人口数量达9.01亿，2050年将增加至20亿。而在我国，2015年老年人口数量达2.22亿（16.1%），我国为全球唯一老年人超过1亿的国家。
人口老龄化引起我国疾病负担加重
随着年龄的增加，心衰患病率增高，在70岁以上的人群中患病率≥10%。英国研究发现65-100岁老年人心衰患病率高达22%，90%老年心衰未被诊断，老年心衰误诊率高达76%。
老年心力衰竭的病理生理特点
◆老年心衰病理生理机制复杂：心肌重塑、神经体液因素、细胞与分子机制等。
◆与增龄相关：血管及心脏自身老化（僵硬度增加、弹性下降）；窦房结功能减退、心衰时心率可不增快（变时功能障碍）。
◆老年心衰的类型：HFPEF为多见（40%-80%），随年龄而增加，女性中更多。
心血管老化参与并影响心衰的病理生理
心血管老化：
◆氧化应激增加；
◆血管紧张素和内皮素水平升高；
◆糖基化终末产物增加；
◆纤维化增加，心室、动脉变硬；
◆肌细胞数量减少、肌细胞增大；
◆左室扩张、功能障碍（以舒张功能下降为主）；
◆左室向心性重构。
老化进展（生理性）+心血管疾病发展→老年心衰进行性加重。
老年心衰的临床特点
◆多病因共存：冠心病、高血压、退行性瓣膜病、房颤；
◆合并症多：脑血管疾病、贫血、肿瘤、慢性肾脏病；
◆两种或两种以上心脏病并存的检出率高达65%；
◆心衰发展更迅速，症状不明显病程更短、更复杂。
老年心衰失代偿的诱因
◆常见诱因
◇最常见诱因：感染，特别是呼吸道感染，诱因首位（＞20%）
◇急性心肌缺血事件
◇心律失常：快速型心律失常，如室上速、心房颤动、房扑等；缓慢型心律失常。
◆不常见诱因
◇输液量过快或过多；
◇贫血、甲状腺功能亢进、肺栓塞；
◇药物，使用抑制心肌收缩力的药物等。
老年心衰的临床表现特点
辅助检查在老年心衰诊断中的价值
◆胸片和超声心动图在诊断老年心衰中的特异性下降；
◆BNP及proBNP：
◇在老年心衰中的诊断、临床评估、预后判断有重要作用。
◇因为受年龄、肾功能、贫血、肥胖等因素的影响，诊断的特异性下降。
老年心衰并发症多
◆心律失常：以心房纤颤及室性心律失常最常见，窦性心动过缓和房室传导阻滞的发生率也较高。
◆肾功能不全：尿少和肾前性氮质血症常见，增加了治疗的难度及死亡率。
◆水电解质及酸碱平衡失调：
更易发生低钾、低镁、低钠、低氯，还可发生代谢性碱中毒和酸中毒，使病情恶化，加速死亡。
◆认知功能减退。
处理老年心衰时我们应该考虑
◆老年心力衰竭患者的治疗目标是什么？
◇缓解症状；
◇改善运动耐量和生活质量；
◇减少再住院；改善预后。
◆认真评价风险获益比
◆依从性（特别是功能障碍或认知受损情况下）
老年心衰的治疗中存在的问题
◆缺乏针对老年心衰的RCT数据；
◆再HFREF治疗的RCT研究中老年患者所占比例不大；
◆最近的研究纳入了老年亚组，但多数是男性，针对高龄和老年女性的RCT更少；
◆各国指南对心衰的治疗并没有区分老年和非老年，只强调了对老年患者治疗的注意事项。
来源：北京医院心血管内科主任杨杰孚教授在2019年中国老年心血管病论坛讲座整理
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