上海：给居民找到靠谱的健康“守门人”

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在上海，一名得了糖尿病或者高血压病的老人，如果要确保长期服药的话，他可能需要每周到遍布全市的大型综合性三甲医院挂号、开药。这一过程中，老人的时间被浪费了，在三甲医院就诊的其他病人时间被浪费了，医生的时间也被浪费了。
现在的新办法是，老人只需要到社区医院签约一名全科家庭医生，那么，他的日常用药就可以由家庭医生来开具处方。若病情有变，可以经家庭医生转诊到区级医院、市级医院、大型三甲医院的专家那里。这是上海自 2011 年开始试点、2015 年全面铺开的家庭医生 "1+1+1" 医疗机构组合签约新模式。每一名签约病人，都与一家社区医院、一家区级医院、一家市级医院挂钩，大病、小病、慢性病可以全部包揽。
来自上海市卫健委的数据显示，截至 2018 年，上海全市已有 666 万人签约该项目，常住居民签约率达到 30%。" 这 666 万人中，老人、慢性病患者占 80%。" 上海市卫健委副主任吴乾渝告诉记者，下一步，上海将重点在学生、青年职业人群中推广家庭医生。
破解 " 全科医生之困 "
根据国家标准，一名家庭医生合理的签约服务居民人数在 2000 人，据此测算，上海家庭医生总量应在 1.2 万人以上。截至 2018 年，上海现有注册全科家庭医生 8300 余人，虽已达到国家 2020 年规划目标，但距 " 标配 " 仍有距离。
家庭医生制度推行过程中，这些全科家庭医生能否发展得好、留得下来，成为一个至关重要的问题。在全国许多城市，这种在基层干得辛苦、没时间发表论文、没法评职称、职业晋升空间小、工资又很低的家庭医生，流失率极高。但在上海，这些全科医生中有 1/4 是经过正规大医院规培的医学院学生，流失率很低。在医学论坛 " 丁香园 " 上，很多人询问 " 听说在上海当社区医生不错，有知情人士吗？" 还有一些专业人士会跳出来为上海的全科医生站台，" 在上海，全科医生干得好不比大医院的待遇差。"
2018 年年初，在上海市闵行区家庭医生竞聘试点会议上，一名家庭医生站上讲台详细描述自己的价值，她给自己团队设定的目标薪酬是 41.22 万元，其中个人目标年薪是 26.7 万元，" 我的团队由我和一名兼职助理护士组成，我负责医疗，她负责护理。"
记者了解到，从 2018 年开始，上海正式实施 " 家庭医生签约服务费 " 制度，按照每个签约居民每月 10 元（由医保和财政支付）的标准，根据 " 有效签约 "" 有效服务 " 和 " 有效控费 " 的标准，考核后向家庭医生团队支付。考核与激励直接匹配，从机制上激发了家庭医生服务的活力。
家庭医生的水平如何提高
在很多城市，居民之所以不愿意签约家庭医生，一个重要原因就是 " 担心家庭医生水平不够 "，这直接导致家庭医生制度推广困难。
作为居民健康的 " 守门人 "，家庭医生群体的发展，直接影响到我国医改的最终目标，影响分级诊疗和家庭医生制度的实施。
位于北京的国家博物馆，收藏着 51 把上海老人家里的钥匙。这些钥匙，是老人们主动交给静安区彭浦镇社区卫生服务中心家庭医生严正的。为方便严正问诊，这个社区先后有 51 位老人把自家大门的钥匙交给他。
近年来，严正先后荣获全国十大最美医生称号、全国卫生系统先进个人、上海市首届十佳家庭医生、上海市 " 五一劳动奖章 "、感动上海十大年度人物等荣誉称号。在上海的家庭医生队伍中，有 3 人成为市人大代表、两人成为全科领军人才，并且这一数字还在不断扩大。
" 我们为全科医生单列了职业晋升通道。" 吴乾渝介绍，由于全科医生与专科医生相比，服务人群不同，其职称评定标准也有所不同。相比发表论文数量，全科医生更注重对实际工作的考核。
她透露，未来上海还将建设 " 全科医学院 "，设立 " 全科博士点 " 等，" 上海的家庭医生以年轻人为主，他们需要体现自己的价值和能力。" 据悉，上海目前已出现二级、三级医院青年医生主动下沉到社区医院当家庭医生的情况。
通过科室共建、全专科联合门诊、带教示范等形式，上海的全科医生水平正在大幅提高。2018 年，共开展专病门诊服务 40 万余人次、全专联合门诊 7.9 万人次，还开展共同查房、案例讨论等带教 1.6 万次。
" 互联网 +" 打开青年市场
近年来，许多慢性病呈现出年轻化趋势。根据上海市卫健委下一步的安排，上海家庭医生未来将把工作重点放在学生、青年职业人群的签约上。这对家庭医生的签约 " 便利性 " 提出了更高要求。
" 青年群体工作繁忙，他们几乎不可能坐到社区医院的办公室与家庭医生面对面签约。" 吴乾渝说，" 上海健康云 "App 开通一个多月来，已有 600 多名 40 岁以下青年签约家庭医生。这种移动签约、网上签约的方式，使青年居民获得家庭医生签约服务 " 触手可及 "。
要知道，家庭医生可开具 " 长处方 "" 延伸处方 " 的功能，对一些青年慢性病患者颇具吸引力。" 长处方 " 可一次性开具 1~2 个月的药量，并跟踪随访居民用药；" 延伸处方 " 可沿用上级医院专科医生开具的处方，同时通过第三方物流，在保障 " 上午订单下午送达，下午订单次日上午送达 " 的基础上，免费配送至社区卫生服务中心、服务站、居民就近的药房或家中，满足社区居民针对性用药需求。
在上海市长宁区，家庭医生服务正在向企业、学校、办公楼宇等功能社区延伸。比如，通过在线健康服务平台，以多点执业的形式，由家庭医生利用业余时间为在职人群提供健康管理服务，受到企业白领的欢迎。
工作日下午 1 点，长宁区金虹桥国际中心上班的王小姐，利用午休时间 " 足不出户 " 体验了一把中医拔罐。当天除了拔罐外，这个在企业内设立的家庭医生服务点还开设了其他服务专区，包括中医理疗、睡眠障碍、呼吸道疾病、体检报告解读、中医内科等。而服务点的医生来自长宁区天山路街道社区卫服务中心。
家庭医生 " 多点执业 "，互联网第三方平台提供 " 预约 " 服务，不仅满足了都市白领的健康需求，也激发了家庭医生的工作积极性。早在 2017 年，长宁区家庭医生平均年薪就达到 22 万元。
如今，长宁区内一些企业和商务楼，如携程旅行网、春秋航空等都成立了 " 白领医小时便民服务点 "，企业员工可以加入家庭医生工作室咨询群，甚至可以通过家庭医生预约 " 双向转诊 "，联系大医院、专家门诊做进一步检查。
上海市卫健委相关负责人介绍，目前全市共 16 个区均在积极开展家庭医生功能社区服务的探索。