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现代快报讯（记者 刘峻）近期，" 南京市惠民健康保 " 引起了广泛的关注，49 元即可购买，保障的是哪些内容？它和其它的商业保险有什么区别？1 月 6 日，" 南京市惠民健康保媒体通气会 " 在宁举行，针对目前市民的种种疑问，" 惠民健康保 " 发起方之一的南京市智慧医疗投资运营服务有限公司予以了一一解答。
医保存在缺口风险，大病患者个人负担较重
2018 年初，南京市智慧医疗投资运营服务有限公司在政府相关部门的协调下，会同东南大学、南京医科大学、平安健康险、泰康在线、平安医保科技等多家单位的专家学者，开展了 " 研究补充医疗保险 " 的课题研究，精准定位南京市医保缺口。
通过课题研究发现，南京市基本医保具有两大特征：
一是医保目录范围宽，但存在自付保障缺口；
二是基本医保层层保障，但在面临重大疾病时仍存在较重负担。
针对上述特征，课题组探索形成 " 小投入、全覆盖、强保障 " 的大病补充医疗保险机制，" 南京市惠民健康保 " 就是该课题研究成果的衍生物。通过反复研讨及综合分析，最终确定以 " 社会投入、市场推广 " 的方式由平安健康保险股份有限公司江苏分公司承保，为 700 多万南京医保参保人提供一款投保成本低、保障预期高的保险产品。
49 元 / 年不限年龄，赔付范围扩大至所有医保定点医院
" 惠民健康保 " 报销的是医保范围内住院累计自付两万元以上的费用，100% 报销，最高可达 100 万元。低至 49 元 / 年的价格、不限年龄。
与市场上一般的商业保险产品相比，" 惠民健康保 " 有多项创新。" 首先，这款产品 3 月 1 日起正式生效，没有犹豫期和等待期，更加人性化。其次，投保无需健康告知，无论是否患病都可参保。第三，我们首创了弹性的既往症责任范围，即投保规模达到 260 万人所有既往症都可承保。第四，产品的责任免除条款与基本医保保持一致，让利于民。" 南京市智慧医疗商保项目负责人常博告诉记者。
此外，惠民健康保不设年龄限制，赔付范围扩大至所有医保定点医院，职工、居民统一待遇，理赔时间也将缩短至三个工作日，在各方面真正把 " 惠民 " 进行到底。
力争达到 260 万投保人数
" 惠民健康保实际是一种创新，回归保险姓保，它的风险很分散，所以他对保单数量要求就比较高，根据保险的大数法则，参与人越多，风险越分散，价格就比较低。" 东南大学保险系主任张晓说。
据介绍，截止 1 月 5 日，南京市参保人员报名购买 " 惠民健康保 " 的人数已达 31 万人。但距离突破重大既往症史的目标人数 260 万尚有较大差距。" 投保时间还有两个月，我们期待在大家的共同努力下，在为自己和家人增添一份医疗保障的同时，也为南京市已患重症的市民争取到这样一份新年福利。" 南京信息化投资控股有限公司总经理、南京市智慧医疗投资运营服务有限公司董事长周怡安说。
你所关心的问题都在这里了
1. 惠民健康保的保障范围？
答：南京市社会医疗保险范围内，参保人员住院发生的医疗费用，医保报销后个人自付超过 2 万元（含起付线，年度多次可累计）以上的部分，百分之百报销。年度限额 100 万。
2. 产品设计初衷？能帮助老百姓解决什么问题？
答：早在一年前，南京市智慧医疗投资运营服务有限公司会同多家单位的专家学者，开展了 " 关于设置补充医疗保险 " 的课题研究，总结本市医疗保障体系特点，精准定位保障缺口。通过反复研讨，我们决定为 700 万南京医保参保人提供一款投保成本低、保障预期高的保险产品。旨在帮助市民解决重大疾病较重的个人负担，解决目录范围内的自付保障缺口，减轻住院的高额花费。
3. 与常规的商业健康险相比，这个产品的创新与突破在哪里？
答：惠民健康保是城市级定制的普惠产品，不同于常规商业健康保险，产品做出了很多创新尝试：不限年龄，不限职业；无需健康告知；有条件承保重大既往症责任；免除等待期，生效即可享受待遇；责任免除同基本医保；医院范围扩大至医保定点医院；职工、居民统一待遇。
4. 参保条件有什么限制？
答：参保人仅限南京市的基本医保参保人群，即职工医保、居民医保（含原新农合）、驻宁省直职工医保。且产品不限年龄、不限职业，不管户口是否在南京，只要在南京缴纳医保即可。
5. 既往疾病与 260 万的设置如何理解？
答：参保人在参保之前已经患病的不影响购买和报销，其中 12 种重大疾病（详见产品条款）本身不能报销。比如，张先生购买惠民健康保以前已经患有恶性肿瘤，购买惠民健康保后，除恶性肿瘤外的其他疾病都在报销范围。同时，为了惠及更多的南京市民，如果全市购买人数突破了 260 万，那么 12 种重大既往疾病也可以报销。需要强调的是，不管购买人数是否达到 260 万，对于健康人和没有 12 种重大疾病的人来说没有任何影响！
例：李先生是高血压三级患者，他同样具备购买惠民健康保资格，如最终参保人数不足 260 万人，李先生后续治疗高血压的费用不在惠民健康保理赔范围内，但如果李先生新患恶性肿瘤需要住院治疗，恶性肿瘤住院治疗费用是属于惠民健康保理赔范围的；如果最终参保人数 ≥260 万，李先生治疗高血压的住院费用亦属于惠民健康保理赔范围。
6. 这款产品与市场上热销的百万医疗险是什么关系？
答：一般百万医疗险是保障住院责任为主的，扣除 1 万免赔后 100% 报销，保额 100 万起。这类产品不限医保目录，对目录外自费费用是很好的补充保障。但是一般商业险还是有一定门槛的，譬如有投保年龄、从事职业、健康状况、观察等待期等限制，并不是所有人都能买；且产品价格较高，一年保费要几百到上千元不等。当然，想要得到覆盖目录内外的全面保障，光靠惠民保也是不够的，需要根据个人经济情况合理配置保险组合。
7. 参保方式有哪些？目前系统运行情况如何？参保人数多少？
答：本产品可通过 " 南京市智慧医疗 " 公众号、" 我的南京 "APP-- 我的 -- 商业健康险、" 南京卫生 12320" 公众号 - 健康广场 - 惠民健康保或扫描线下宣传二维码自行参保，也可到线下咨询服务点由工作人员协助办理参保。具体地址为南京市中山南路 400 号熙南里街区 8-34 号（近三山街地铁站），将于 2018 年 12 月 21 日正式启用，服务时间：08:00-17:30，其他线下咨询服务点正在申请。目前系统稳步运行，截止 1 月 5 日，参保人数已超过 31 万人。
8. 参保后如何查询？
答：参保人可登录 " 南京市智慧医疗 " 公众号、" 我的南京 "APP 或 " 南京卫生 12320" 公众号查询订单。
9. 如何退保？钱款到账时效如何？
答：目前可将退保材料通过发送电子邮件或线下送达至平安健康险江苏分公司，收到完整的退保申请材料后，一般 3 个工作日结案。为方便南京市民，1 月 10 日将会在购买页面新增开发 " 一键退保 " 功能。2019 年 3 月 1 日（含）以后不予退保。
10. 如何理赔？
答：惠民健康保提供线上、线下两种理赔方式。线上可通过 " 南京市智慧医疗 " 公众号、" 我的南京 "APP 及 " 南京卫生 12320" 微信公众号申请；线下可将材料邮寄或送至平安健康险江苏分公司申请。
举例：南京张女士，52 岁，参加南京市居民医保，保单年度内因腰椎间盘突出症住院手术治疗。住院医疗费用合计 70200.19 元，其中医保报销金额 32954.28 元，张女士个人负担合计 37245.91 元（含医保范围外个人负担费用 887 元），如其购买惠民保，可报销金额为 37245.91-887-20000（免赔额）=17245.91 元。
南京刘先生，38 岁，参加南京职工医保，保单年度内首次因甲状腺癌住院 1 次，总花费金额 36,500 元，其中医保报销金额合计 14,175 元。刘先生个人负担合计 22325 元（含医保范围外个人负担费用 17,600 元），22325-17600=4725 元，在惠民保两万元免赔额以内，不予赔付。
11. 产品以后是否会持续？
答：为了向南京市民提供更优质的服务、更全面的保障，我们会结合产品整体的运营情况，综合多方面的分析，为明年产品优化升级做足准备。
12. 南京市智慧医疗投资运营服务有限公司在该项目中是什么角色？
答：南京市智慧医疗公司是市政府指定的城市医改运营支撑单位，是政府和部门赋予了本公司用市场化手段支撑医疗改革和承担社会民生的责任，作为一个国有控股企业积极在科技、金融等模式上做创新以配合全社会医疗环境的改善就是我们公司的使命。我们的工作得到了政府各个部门和社会各界的大力支持、帮助、指导，但我们发出的商业产品是我们企业的独立行为。
13. 有政府部门参与吗？
答：惠民健康保是南京市智慧医疗投资运营服务有限公司在南京市相关部门组织下，完成的 " 关于设置补充医疗保险 " 课题成果的衍生物。
14. 为什么选择与平安健康险合作？
答：作为国有控股企业必须按照规范的法律程序选择自己的合作对象。2017 年 12 月，南京市政府相关部门和南京市智慧医疗在中保协的支持下，与市场主流的各保险公司进行了通气会，会后，泰康、平安、利安、新华等保险公司表达了合作意向。2018 年 5 月，南京市智慧医疗公司在市相关部门的组织下，会同东南大学、南医大、泰康在线、平安健康等专家学者完成了 " 关于设置补充医疗保险 " 的课题研究，通过综合比选，确定了平安健康为承保方的惠民健康保。
15. 这个项目会盈利吗？
答：从整体赔付情况来看，惠民健康保赔付率预测基于以下两个因素：投保人数、投保人群的年龄结构。在预留 10% 运营成本的前提下，最终投保人数达到 260 万，承担既往症责任，赔付率预测为 90%；投保人数未达到 260 万，重大既往症责任免除。以投保人数 100 万为例，基于南京市民平均年龄 39 岁，预测赔付率为 85%；如果实际承保团体平均年龄超过 41 岁，则预测赔付率达到 100%，保险公司将面临亏损。亏损将全部由平安健康险承担。
16. 重要告知页中说参保人数大于 260 万时赔付既往症，但是我如何能看到参保人数呢？
系统目前正在开发线上实时投保人数显示功能，预计 1 月底上线；同时投保开放期结束后，通过线上线下方式公示由承保机构向监管部门报备的批复函或者第三方公证部门出具的最终参保人数。
（编辑 陈海静）
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发表于 2019-1-6 16:40:12
